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viernes, 30 de julio de 2010

Seguros y Afiliacion al SDSS.

1. ¿Cuáles son los seguros y sus beneficios?

Son:

- Seguro Familiar de Salud.

- Seguro de Pensiones.

- Seguro de Riesgos Laborales.

Los beneficios en salud son:

- Plan Básico de Salud.

- Subsidio por Enfermedad.

- Subsidio por Maternidad y lactancia

- Estancias infantiles.

Los beneficios en pensiones son:

- Pensión de vejez.

- Pensión de discapacidad, total o parcial.

- Pensión de cesantía por edad avanzada.

Pensión de sobrevivencia:

- Los beneficios en riesgos laborales son:

- Atención médica.

- Atención odontológica.

- Prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación;

- Subsidio por discapacidad temporal.

- Indemnización por discapacidad.

- Pensión por discapacidad.

- Pensión de sobrevivencia.

III.1 Seguro Familiar de Salud

2. ¿Qué es el Seguro Familiar de Salud (SFS)?

Es un seguro que tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del Sistema.

3. ¿Qué es el Plan Básico de Salud (PBS)?

Es el conjunto de servicios de atención a la salud de las personas a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo Subsidiado y Subsidiado, cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente y su forma de prestación estará normatizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que se elaboran para tal efecto.

4. ¿Qué es el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

Es el plan de Servicios de Salud producto del acuerdo firmado por todos los sectores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el 19 de diciembre de 2006, ratificado mediante la Resolución No. 151-05 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en fecha 11/01/2007, para posibilitar la entrada en vigencia del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo; es considerado como una primera etapa de aplicación del Plan Básico de Salud (PBS).

5. ¿Cuáles son las prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

- Prevención y Promoción

- Atención Ambulatoria

- Servicios Odontológicos

- Emergencia

- Hospitalización

- Partos

- Cirugía

- Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio

- Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad

- Rehabilitación

- Medicamentos Ambulatorios

6. ¿Cuál es la cobertura en habitación del Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

Se establece una cobertura de habitación de cien por ciento (100%) hasta mil doscientos pesos (1,200.00) por afiliado por día; y una cobertura de noventa por ciento (90%) en el exceso desde mil doscientos (1,200.00) hasta mil ochocientos (1,800.00).

7. ¿Qué son los Planes Complementarios?

Son aquellos planes de salud que ofertan las ARS para ampliar la cobertura del PDSS, y deben ser comprados a la ARS en que se está afiliado, la forma de pago es directa a la ARS y la modalidad de pago debe ser un acuerdo entre las partes interesadas (ARS - empleador si es colectivo o ARS - usuario si es individual).

8. ¿Cuáles son los requisitos para que las ARS puedan ofertar Planes Complementarios?

Deben presentar a la SISALRIL para su aprobación los siguientes requisitos:

a) Nombre y descripción de la cobertura del plan.

b) Suficiencia técnica y financiera.

c) Precios y modalidades de pago.

d) Copia del contrato de aseguramiento del plan ofertado con detalles de períodos de carencia, exclusiones y tope máximo, períodos de vigencia, disposiciones de modificación del contrato entre las partes, exclusiones y limitaciones.

9. ¿Cuáles son las enfermedades catastróficas que cubre el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

- Procedimientos en corazón y pericardio

- Procedimientos en vasos cardíacos (coronarias)

- Procedimientos en válvulas del corazón

- Trasplante de corneas

- Hemodiálisis renal

- Diálisis Peritoneal

- Trasplante Renal

- Reemplazo articular de caderas

- Reemplazo articular de rodillas

- Reemplazo articular de hombros

- Columna: Cirugía escoliosis

- Columna: Espondiolistesis total

- Atención de prematuros

- Atención en unidad de cuidados intensivos

- Tratamiento de cáncer adultos

- Tratamiento de cáncer pediátricos

- Tratamiento de politraumatismo

- Tratamiento de quemaduras graves

10. ¿Cuál es la cobertura del Plan de Servicios de Salud (PDSS) en medicamentos ambulatorios?

Cubre inicialmente hasta tres mil pesos (3,000.00) afiliado/año, pagando el afiliado una diferencia de treinta por ciento (30%).

11. ¿Cuál es la diferencia entre el Plan Básico de Salud (PBS) y el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

El Plan Básico de Salud (PBS) tiene un catálogo definido con todos los servicios de salud, el Plan de Servicios de Salud (PDSS) define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece copagos, topes y cuotas moderadoras

12. ¿Cuáles son los documentos necesarios para afiliarse a una Administradora de Riesgos de Salud (ARS)?

Para el afiliado titular:

- Cédula y formulario de afiliación

Para los dependientes:

- Acta de matrimonio o declaración jurada de unión libre.

- Cédula de identidad y electoral de los mayores de edad.

- Acta de nacimiento de los hijos.

- Certificación actualizada del centro de estudios para los hijos dependientes con edades entre 18 y 21 años.

- Acta de nacimiento de los hijos que estén incluyendo a sus padres.

- Certificación médica para los discapacitados.

13. ¿Donde conseguir el listado de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) que la ARS tiene contratada?

Cada ARS tiene un listado de Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y tiene la obligación de entregársela a cada afiliado.

14. ¿Cuál es el porcentaje que el trabajador debe pagar para el Seguro Familiar de Salud en el Régimen Contributivo?

Tres punto cero uno por ciento (3.01%) del salario cotizable.

15. ¿Cómo se distribuyen los aportes que se realizan para el Seguro Familiar de Salud (SFS) en el Régimen Contributivo?

PartidasAño 1 Agosto 2007Año 2 2008Año 3 2009Año 3 2010

Total9.53%10.03%10.13%10.13%

Cuidado a la salud de las personas9.53%9.53%9.53%9.53%

Estancias infantiles 0.10%0.10%0.10%

Subsidios 0.33%0.43%0.43%

Operación de la Superintendencia 0.07%0.07%0.07%

Distribución del aporte

Afiliado/a2.86%3.01%%%

Empleador6.67%%7.09%7.09%

16. ¿Cuáles son las Normativas del SFS?

- La Ley 87-01

- El Reglamento del Seguro Familiar de Salud

- Las Resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) que así lo establezcan.

17. ¿Con cual documento o identificación se solicitan y reciben los servicios del Seguro Familiar de Salud?

Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) siguen utilizando provisionalmente los carnés convencionales que entregaban las Igualas Médicas (ahora ARS), esto así hasta que el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) emita la identificación definitiva.

18. ¿Cómo afiliarse al SFS del Régimen Contributivo?

Puede afiliarte a una de las ARS habilitadas por la SISALRIL, de no hacerlo en el plazo establecido, el Sistema lo afilia de manera automática. Para ejercer el derecho a la libre afiliación, el trabajador debe completar un formulario previsto por la ARS escogida, anexando la documentación necesaria para la inclusión de los miembros del núcleo familiar.

19. ¿Cuáles son las prestaciones del SFS?

Prestaciones en especie:

- Plan Básico de Salud (PBS)

- Servicios de Estancias Infantiles

Prestaciones en dinero:

- Subsidios por enfermedad

- Subsidios por maternidad y lactancia

20. ¿Quiénes son beneficiarios del SFS del Régimen Contributivo?

- El afiliado titular.

- El cónyuge o compañera/compañero de vida.

- Los hijos menores de dieciocho (18) años.

- Los hijos entre los dieciocho (18) y los veintiún (21) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo.

- Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente.

- Los hijos del cónyuge o compañera/compañero de vida del afiliado que cumplan los requisitos anteriores.

- Otros familiares que dependan del afiliado (inicialmente los padres e hijos mayores de 21 años que estudien), siempre que el afiliado cubra el costo adicional de su protección.

21. ¿Cómo afiliar a los padres en el SFS del Régimen Contributivo?

El afiliado titular solicita a su empleador incluir al padre y/o madre que desea agregar al núcleo familiar en la ARS a la que se encuentra inscrito;

El empleador debe incluir al padre y/o madre, a fin de realizar las retenciones correspondientes;

El empleador notifica a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) las novedades de su nómina;

Una vez registrados los nuevos ingresos, la TSS pagará a la ARS correspondiente el pago de la cápita establecida y ésta a su vez deberá prestar los servicios.

22. ¿Qué tiempo se debe esperar para recibir los servicios después de afiliarse a una ARS en el Régimen Contributivo?

A partir del momento de la afiliación se reciben los servicios de emergencia, promoción y prevención en caso de necesitarlos, así como la atención al parto y sus consecuencias.

El resto de los servicios contemplados son brindados treinta (30) días después de la inscripción.

23. ¿Cómo se realiza la unificación del núcleo familiar?

a) El afiliado que desee pasar como dependiente debe realizar una comunicación dirigida a la ARS en que se encuentra afiliado (ARS Origen), informando que desea ser dado de baja o excluido para pasar como dependiente de su esposo o compañero de vida (ARS Destino), a esta debe anexar los documentos que avalen que puede ser incluido con su compañero.

b) Luego debe dirigirse a la ARS en donde desea pasar como dependiente y depositar los documentos que avalen la calidad para poder pasar como dependiente del afiliado titular y el acuse de recibo de la comunicación entregada a la ARS Origen.

c) Al cabo de dos (2) días laborables debe confirmar su de baja de la ARS Origen y posterior afiliación como dependiente.

d) Es recomendable que solicite su de baja a finales de mes (después de la distribución del per cápita)

Nota: Si el afiliado que desea pasar como dependiente, tiene a su vez dependientes, debe realizar la reclamación por su núcleo completo.

24. ¿Cómo se sabe en cuál ARS se está afiliado?

A través de la página Web de la Dirección de Información y Defensa de la Seguridad Social (DIDA), llamando al *462 o comunicándose con la DIDA.

25. ¿Cada qué tiempo se puede cambiar de ARS en el Régimen Contributivo?

Los afiliados pueden cambiar de ARS una vez por año

26. ¿Cuáles son los requisitos para poder cambiar de ARS en el Régimen Contributivo?

- Haber pagado 12 cotizaciones consecutivas a la ARS donde se está afiliado.

- Estar al día en el pago de la seguridad social

- Que ningún miembro del núcleo familiar (incluyendo a los padres) tenga pendiente someterse a una cirugía electiva o tratamiento en curso por enfermedad catastrófica, esto así hasta que hayan concluidos estos procedimientos.

- Que el afiliado (a) titular no esté afiliado (a) a una ARS de Autogestión Institucional.

- Que el afiliado (a) titular no esté afiliado (a) al SENASA en su condición de empleado público.

27. ¿Puede una ARS rechazar la solicitud de cambio de ARS en el Régimen Contributivo?

Ninguna ARS puede rechazar la solicitud de cambio de un afiliado (a) por razones de edad, condición social, de salud o laboral, salvo que no cumplan con los requisitos establecidos, en cuyo caso la ARS tiene que entregarle una Notificación de Rechazo de Solicitud de Traspaso.

28. ¿Qué se debe hacer para cambiar de ARS en el Régimen Contributivo?

- Presentarse personalmente a la ARS a que se quiere cambiar.

- Solicitar el Formulario de Notificación de Desafiliación y Solicitud de Traspaso de ARS, firmar y sellar con las huellas dactilares.

- Recibir una copia del formulario como constancia de la solicitud.

29. ¿En qué tiempo se recibe la respuesta de la solicitud de cambio de ARS en el Régimen Contributivo?

En 30 días calendario a partir de la notificación de la solicitud.

30. ¿Cuándo se empieza a recibir los servicios de la nueva ARS al cambiarse en el Régimen Contributivo?

A partir del primer día del mes subsiguiente a la solicitud; una vez cumplidos los 30 días calendario. Es decir, si solicitas el día 18 de agosto, recibirás las atenciones de salud en la nueva ARS desde el primero de octubre. En todo caso la ARS deberá informarle que el proceso de traspaso ha concluido y garantizarte inmediatamente los servicios a usted y sus dependientes, aunque no se les haya entregado los carnés, con sólo presentar su cédula.

31. ¿Durante el cambio de ARS quién garantiza las atenciones de salud en el Régimen Contributivo?

La ARS de la que te estás desafiliando continuará autorizando los servicios de salud, hasta concluir definitivamente el proceso de cambio.

32. ¿Qué es el Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT)?

Es el fondo diseñado para cubrir las prestaciones médicas de los afiliados protegidos por el régimen contributivo, que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito y que no estén cubiertas por el Seguro de Riesgos Laborales.

III.1.A. Subsidios por Maternidad y Lactancia

33. ¿En qué consisten los subsidios de Maternidad y Lactancia?

Subsidio por Maternidad: Es el pago en dinero a la trabajadora afiliada al Régimen

Contributivo equivalente a tres meses de salario cotizable, otorgados durante el período de Descanso por Maternidad.

Subsidio por Lactancia: Es el pago en dinero a los hijos menores de un (1) año de las Trabajadoras afiliadas al Régimen Contributivo que perciban un salario menor o igual a tres (3) salarios mínimos nacional otorgado en las condiciones y formas que para tales fines se establecen en el Reglamento Sobre Subsidio por Maternidad y El Subsidio por Lactancia.

En caso de cotizar por dos o más empleo, recibirás el monto total del subsidio por cada uno.

34. ¿Cuáles son los requisitos para una trabajadora embarazada recibir los subsidios de Maternidad y Lactancia?

Según establece el artículo 132 de la ley 87-01, los requisitos para recibir los subsidios de maternidad y lactancia son los siguientes:

- Haber cotizado por lo menos durante ocho (8) meses del periodo comprendido en los doce (12) meses anteriores a la fecha de su alumbramiento.

- No realizar ningún trabajo remunerado en el período en el que esté recibiendo el subsidio por maternidad.

Excepción transitoria: Durante los primeros ocho (8) meses de vigencia del Reglamento de Subsidio, estas condiciones serán obviadas, reconociéndose el derecho a percibir el Subsidio por maternidad a todas las trabajadoras afiliadas al Régimen Contributivo que estuviesen cotizando regularmente al momento del alumbramiento.

35. ¿Cuándo comenzaron los Subsidios por Maternidad y Lactancia? y ¿quiénes lo reciben?

Toda trabajadora afiliada que inició su descanso por maternidad o dio a luz a partir del primero de septiembre del año 2008, tiene el derecho a recibir Subsidios por Maternidad y Lactancia.

36. ¿Quién otorga los Subsidios por Maternidad y Lactancia?

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la cual los ha subrogado a través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

37. ¿Cuál es el procedimiento para la solicitud y entrega de los subsidios de maternidad y lactancia?

a) Una vez la trabajadora afiliada sea informada de su estado de embarazo, solicitará a su médico tratante o Prestadora de Servicios de Salud (PSS) elaborar el Informe de Maternidad, el cual certificará las siguientes informaciones:

- Nombres, apellidos, número de cédula y/o número de Seguridad Social de la trabajadora beneficiaria.

- Cantidad de semanas de embarazo al momento del examen.

- Fecha probable del parto.

- Nombre y número de exequátur del médico tratante.

- Administradora de Riesgos de Salud (ARS) a la cual está afiliada la trabajadora.

- Nombres, apellidos y cédula de la persona que la trabajadora afiliada haya designado para que, en caso de su fallecimiento, pueda recibir los subsidios de maternidad y lactancia.

Este informe constará de un original y tres copias: El original y una copia para la trabajadora y dos copias para el médico o PSS tratante.

b) La trabajadora entregará el original de este informe a su empleador y el médico remitirá una copia a la ARS a la cual está afiliada la trabajadora.

c) El Informe de Maternidad debe contener de forma legible las informaciones antes señaladas y estar debidamente firmado y sellado por el médico o PSS tratante y firmado por la trabajadora afiliada.

38. ¿Es necesario un formato específico para elaborar el informe de maternidad?

No, pero para mayor facilidad, hay un formulario modelo disponible para estos fines en las páginas de Internet de la SISALRIL, TSS y la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA).

39. ¿Cuáles son las obligaciones del empleador luego de recibir el original del informe de maternidad?

- Registrar como novedad, el estado de embarazo de la trabajadora afiliada y los datos e informaciones contenidos en el Informe de Maternidad, a través de un formulario electrónico que esta disponible en el Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR) de la TSS, información a la que tiene acceso la SISALRIL.

- Conservar en el expediente de la trabajadora, el original de este Informe de Maternidad, a fin de facilitarlo a la SISALRIL o a la TSS, en caso de que sea requerido.

- Registrar en el SUIR la fecha de inicio del Descanso por Maternidad (licencia pre y post natal), lo cual constituye la “Solicitud de Subsidio por Maternidad”.

- Notificar a través del SUIR, todas las novedades que pudiesen afectar el otorgamiento de los subsidios, entendiéndose por éstas: la pérdida del embarazo, el fallecimiento del o los infantes, el fallecimiento de la madre, entre otras.

- El empleador es el responsable de pagar el 100% del salario cotizable de la trabajadora, el cual es reembolsado por el Sistema.

40. ¿Quién autoriza el pago del Subsidio por Maternidad?

La SISALRIL autorizará el pago del Subsidio por Maternidad, luego de verificar todas las informaciones suministradas por el empleador, y el cumplimiento de las condiciones establecidas por la Ley y los Reglamentos.

41. ¿Cuál es la forma de pago del Subsidio por Maternidad?

El empleador realizará el pago correspondiente al subsidio por maternidad a la trabajadora afiliada a través de la nómina de la empresa. La TSS reembolsa el pago por disposición de la SISALRIL.

42. ¿Cómo la SISALRIL reembolsa al empleador el pago del Subsidio por Maternidad?

A través de un crédito aplicado a la Notificación de Pago (NP) generada por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), siempre que la Notificación de pago del período sea por un monto mayor al monto del subsidio por maternidad de sus trabajadoras.

43. ¿Qué pasa si la notificación de pago del período es por un monto menor o igual al monto del subsidio por maternidad de las trabajadoras?

La SISALRIL lo reembolsa mediante depósito a la cuenta bancaria del empleador, la cual debe estar previamente registrada por éste en el SUIR.

44. ¿Qué pasa con el pago del Subsidio por Maternidad en caso de que la trabajadora fallezca antes de terminar su licencia?

El pago del subsidio se depositará en una cuenta de ahorro o corriente de la persona que ella haya designado en el Informe de Maternidad. En caso de que no haya designado una persona para recibir el subsidio, se procederá a pagar conforme a lo establecido en el Reglamento sobre el Subsidio por Maternidad y el Subsidio por Lactancia.

45. ¿Cuál es el procedimiento para solicitar el Subsidio por Lactancia?

a) Luego del parto, la trabajadora o la persona designada por esta, deberá informar al empleador el alumbramiento y entregarle copia del acta de nacimientos del recien nacido expedida por la Oficialía del Estado Civil correspondiente.

b) El empleador deberá conservar en el expediente de la trabajadora copia del acta de nacimiento del recién nacido a fin de facilitarlo a la SISALRIL o a la TSS, en caso de que lo requieran.

c) Una vez el empleador reciba el acta de nacimiento del recién nacido procederá a registrarla en el SUIR, lo que constituirá la “Solicitud de Subsidio por Lactancia”.

46. ¿Quién otorga el pago del Subsidio por Lactancia?

La SISALRIL realizará el pago correspondiente al subsidio por lactancia directamente a la trabajadora afiliada a través de depósitos en una cuenta de ahorros o corriente de la madre, luego de verificar que esta cumple con las condiciones requeridas.

47. ¿Qué pasa si el empleador no solicita el Subsidio por Lactancia?

La trabajadora podrá gestionarlo de forma directa ante la SISALRIL, presentando la documentación correspondiente.

48. ¿Si la trabajadora afiliada fallece durante la vigencia del Subsidio por Lactancia, qué pasa con este?

En este caso, el pago del subsidio se depositará en una cuenta de ahorro o corriente de la persona que ella haya designado en el Informe de Maternidad.

En caso de que no haya designado una persona para recibir el subsidio, se procederá conforme a lo establecido en el Reglamento sobre el Subsidio por Maternidad y el Subsidio por Lactancia (Se pagará al padre o tutor designado por el consejo de familia).

49. ¿Cuáles son las condiciones para recibir el Subsidio por Lactancia?

La trabajadora afiliada sólo tendrá derecho al subsidio por lactancia cuando la suma de los salarios mensuales devengados sea inferior a tres (3) Salarios Mínimo Nacional.

- Trabajadoras que ganen hasta un tope de un salario mínimo nacional recibirán un 25% de su salario mensual cotizable.

- Trabajadoras que ganen entre uno (1) y dos (2) salarios mínimos nacional, un 10% de su salario mensual cotizable.

- Trabajadoras que ganen entre dos (2) y tres (3) salarios mínimos nacional un 5% de su salario mensual cotizable.

50. ¿Cómo se calcula el subsidio por maternidad y lactancia si tengo más de un empleador?

Se calcule sobre la misma base que la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) utiliza para el cálculo de los aportes al Seguro Familiar de Salud (SFS).

51. ¿Qué pasa con el pago de mi licencia pre y post natal si mi salario es superior al tope cotizable para el SFS?

En este caso la SISALRIL cubrirá el pago hasta el tope cotizado (10 salarios mínimos, equivalentes a RD$56,350.00) por usted y es responsabilidad del empleador cubrir la diferencia a fin de que la trabajadora reciba el salario ordinario completo, en virtud de lo que establece el primer párrafo del artículo 239 del Código de Trabajo.

52. ¿Durante la licencia pre y post natal debo cotizar a la Seguridad Social?

Sí, tanto usted como su empleador, deben seguir cotizando a la seguridad social, en las mismas condiciones y proporciones que establecen los artículos 56 y 140 de la Ley 87-01, modificados por los artículos 1 y 3 de la Ley 188-07.

53. ¿Qué pasa si mi empleador se atrasa en el pago de las cotizaciones al Seguro Familiar de Salud (SFS)?

A partir del momento en que el empleador se ponga al día en el pago de las cotizaciones y en consecuencia la trabajadora complete la cantidad requerida, ésta tendrá derecho al pago de los subsidios de maternidad y lactancia.

Por: Leonardo Trinidad Acevedo,
Abogado Consultor y Administrador de Empresas,